Esse conteúdo é um artigo completo sobre as infecções que mimetizam câncer.
Introdução
As infecções que mimetizam neoplasia podem ser causadas por bactéria, fungo, micobactéria, parasito e, raramente, por vírus (21). Em pacientes com história prévia de câncer, estas infecções podem simular metástase (20). Embora tais infecções tenham sido consideradas no diagnóstico diferencial, a malignidade é considerada como primeira hipótese com base na inespecificidade dos achados radiológicos e das manifestações clínicas (15). Novos métodos de diagnóstico por imagem vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de diferenciar, com maior precisão e rapidez, as doenças neoplásicas das doenças benignas, entretanto diferenciar achados tomográficos que simulam câncer continua a ser uma tarefa difícil (5). Este estudo trata das infecções fúngicas por Histoplasma sp., Cryptococcus gattii, Actinomyces sp. e Nocardia sp. que simularam neoplasia tendo por base o diagnóstico radiológico.
Reunimos nossa casuística e revisamos criticamente a literatura.
Métodos
Este foi um estudo observacional, retrospectivo para a caracterização dessas infecções. A população do estudo envolveu todos os casos de pacientes com infecção por Histoplasma sp., Cryptococcus gattii, Actinomyces sp. e Nocardia sp. diagnosticados no Laboratório de Micologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) que simularam neoplasia.
A casuística constituiu-se de 80 casos extraídos de uma população de 1.365 no período de 1981 a 2012. Os critérios de inclusão utilizados foram imagens radiológicas sugestivas de neoplasia nas lesões primárias:
a) lesão solitária;
b) atenuação da lesão sólida homogênea dos tecidos moles;
c) ausência de calcificação benigna e margens especuladas;
Nas lesões secundárias, em que todos os pacientes possuíam história de câncer: a) lesões múltiplas, b) lesão pulmonar, com prevalência no lóbulo superior direito.
Resultados sobre as infecções
Dos 147 casos de infecção que mimetizaram neoplasia, 80 da presente casuística e 67 colhidos da literatura (1-4, 6, 9, 11-14, 16-19, 22), 68% (99/147) eram imunocompetentes (Tabela 1). Estas infecções simularam: câncer primário, principalmente pulmonar, em 57% (85/147) dos casos, cerebral em 9% (13/147) e de intestino em 8%; metástase envolvendo principalmente o cérebro em 25% (37/147), pele em 6% (9/147), mediastino em 5% (7/147) e linfonodos em 3% (5/147).
Os achados radiológicos mais frequentes de tórax foram nódulos/massas ─ 39% (58/147) ─ e consolidação ─ 10% (15/147). A maioria dos pacientes, 77% (114/147), foi submetida a métodos invasivos para diagnóstico e/ou tratamento (Tabela 2).
Discussão
A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem estimativa para o ano de 2030 de 27 milhões de novos casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas com câncer. No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estimou-se 27.320 novos casos em 2012, sendo 17.210 homens e 10.110 mulheres (10).
Com isso, o número de pacientes imunocomprometidos esperados é elevado, os quais estão sujeitos a doenças
oportunísticas. Muitas infecções e doenças benignas não infecciosas simulam câncer. Com o aumento da estimativa de novos casos e a falta de características clínicas e radiológicas específicas de doenças malignas e benignas, a suspeição
clínica e o diagnóstico presuntivo de neoplasias certamente aumentarão (5).
O câncer pulmonar primário é o mais confundido com estas infecções, principalmente porque a inalação é a principal forma de adquirir as doenças.
Diante da capacidade de esses agentes infecciosos produzirem nódulos e massa, este foi o achado mais frequente nas características radiológicas em ambos os grupos (Figuras 1 e 2). Desses casos pulmonares, o envolvimento cerebral simulou metástase principalmente pelo C. gattii em razão do tropismo pelo sistema nervoso central (Figura 3). O teste radiológico de taxa de crescimento para diferenciar lesões malignas de benignas foi utilizado em um dos casos de actinomicose da presente casuística, sendo este compatível com doença benigna (Figura 4) (8). Em três meses, a lesão demonstra crescimento com melhor definição.
Os tipos mais comuns de câncer pulmonar são: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes e carcinoma de células pequenas. O fator de risco mais importante associado ao câncer pulmonar é o
tabagismo (8). Em nossa casuística, 44% (35/80) dos pacientes eram tabagistas.
Outros fatores incluem: exposição ao amianto, à radiação, a fatores ambientais e alimentares; infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV); fatores genéticos e fibrose pulmonar (8). Infecções que mimetizam o câncer são incomuns (7, 20) e, neste estudo, 6% das infecções simularam câncer. O rápido diagnóstico é dificultado pela heterogeneidade de agentes etiológicos, pelos sintomas inespecíficos, bem como pelas características radiológicas inconclusivas (5).
B. O mesmo corte de tomografia computadorizada de A, com janela de mediastino.
Os métodos invasivos utilizados para o diagnóstico na literatura e em nossa casuística foram de 95% e 36%, respectivamente, sobretudo nos pacientes com suspeita de câncer pulmonar. Se a sorologia, a microbiologia e outros
procedimentos diagnósticos não fornecem um diagnóstico definitivo, então somente a remoção cirúrgica da lesão é aconselhável (21). A mortalidade foi maior em nossa casuística, provavelmente em virtude do número de pacientes imunocomprometidos com infecções por C. gattii.
As manifestações clínico-radiológicas das lesões pulmonares nas doenças infecciosas (especialmente granulomatosas) e neoplasias não permitem realizar, com segurança, o diagnóstico diferencial, não sendo possível encontrar características demarcatórias. Uma anamnese detalhada, que inclua temas como viagens, hábitos, fatores de risco, sintomas pulmonares e generalizados, e o diagnóstico de imagem e laboratorial podem sugerir a presença destas infecções, principalmente em áreas endêmicas.
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